Solicitud de Adhesión

Complete el siguiente formulario para realizar la solicitud de adhesión al Programa de Pasajero Frecuente.

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Apellido
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DNI CI LC
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Depto:
Entre calle:
y calle:
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Frecuencia con que viaja en nuestras empresas:
1 vez p/semana
1 vez c/15 días
1 vez p/mes
1 vez c/6 meses
1 vez al año
Desde (ciudad):
Hasta (ciudad):
Ocupación, profesión o actividad que desarrolla (Especifique):
Indique en que Agencia o Boletería Oficial de Balut Hrnos desea retirar su tarjeta:
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